Ecole de Rugby du SOPCCT : site officiel du club de rugby de CHAVANOZ - clubeo

3 septembre 2013 à 11:59

Fiche de renseignement

  NOM : ……………………………………………………….

 

  Prénom :…………………………………………………….

 

  Date de naissance :………………………………..

 

  Lieu de naissance :  ………………………………………………………………………….. 

                     

  Code postal lieu de naissance :………………………………..

 

  Sexe :       ¨  Masculin           ¨   Féminin

 

  Nom du père :  ………………………………..                              Nom et adresse de l’employeur :

 

  Profession :    ………………………………….               ……………………………………………………………………………………………                                     

  

  

  Nom de la mère : ………………………………                             Nom et adresse de l’employeur :

                                                              

  Profession :  ………………………………………              …………………………………………………………………………………………

                                                                                                                                                        

  N° sécurité sociale de l ‘assuré l’enfant :  ……………………………………………………………………………………….

 

  N° de téléphone :  mère :  ……………………………………………………

 

                               père :  ………………………………………………………

 

  Adresses mail(communication parents / club) :  …………………………………………………………………………………

 

  Adresse de l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………………….

 

  Autorisations CNIL :     ¨  OUI           ¨  NON

 

 * Établissement scolaire fréquenté : ……………………………………………………………………………………………………

     classe suivie :………………………………….

 

 * Santé : Allergie particulière (médicaments, animaux, etc...) : ………………………………………………………

 

 * Autre(s) activité(s) pratiquée(s) cette saison en plus du rugby :…………………………………………………..

 

Commentaires

Franck VASSELIN plus de 5 ans
M14 et 4 autres plus de 5 ans
Fred BULLOT a signé le livre d'or plus de 5 ans
" GLOBAL LIBERAL BASKETBALL THINK TANK " by Fred BULLOT © et 6 autres plus de 5 ans
EDR-SOPCCT vient de remporter le trophée 10 membres plus de 7 ans
Caroline Blavy est devenu membre plus de 7 ans
EDR-SOPCCT vient de remporter le trophée 100000 visites plus de 7 ans
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