3 septembre 2013 à 11:59
Fiche de renseignement
NOM : ……………………………………………………….
Prénom :…………………………………………………….
Date de naissance :………………………………..
Lieu de naissance : …………………………………………………………………………..
Code postal lieu de naissance :………………………………..
Sexe : ¨ Masculin ¨ Féminin
Nom du père : ……………………………….. Nom et adresse de l’employeur :
Profession : …………………………………. ……………………………………………………………………………………………
Nom de la mère : ……………………………… Nom et adresse de l’employeur :
Profession : ……………………………………… …………………………………………………………………………………………
N° sécurité sociale de l ‘assuré l’enfant : ……………………………………………………………………………………….
N° de téléphone : mère : ……………………………………………………
père : ………………………………………………………
Adresses mail(communication parents / club) : …………………………………………………………………………………
Adresse de l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Autorisations CNIL : ¨ OUI ¨ NON
* Établissement scolaire fréquenté : ……………………………………………………………………………………………………
classe suivie :………………………………….
* Santé : Allergie particulière (médicaments, animaux, etc...) : ………………………………………………………
* Autre(s) activité(s) pratiquée(s) cette saison en plus du rugby :…………………………………………………..
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